Ангина

Ангиной называется общее острое инфекционное заболевание, при котором местное острое воспаление поражает лимфаденоидную ткань различных миндалин глотки.

В подавляющим большинстве случаев бывает ангина неб­ных миндалин, другие миндалины вовлекаются в воспалитель­ный процесс значительно реже. Поэтому во врачебной прак­тике принято под термином «ангина» иметь в виду ангину не­бных миндалин. Когда поражены другие миндалины, к тер­мину «ангина» добавляют название миндалины, например «ангина язычной миндалины». Ангина не является однородным заболеванием, она различается по этиологии, патогенезу и фор­ме клинического течения.

Общие цифры заболеваемости населения ангиной доста­точно велики: среди взрослых она составляет 4—5 %, а среди детей — более 6 %. В борьбе с ангиной нужно учитывать, что она может вызывать такие осложнения, как ревматизм, неспе­цифический инфекционный полиартрит, нефрит и т.д., а также отягощать течение этих и других общих заболеваний ор­ганизма; она может переходить в хронический тонзиллит.

Этиология и патогенез. Среди разнообразных возможных микробных возбудителей ангины — кокков, пало­чек, вирусов, спирохет, грибов и др. — в большинстве случаев основная этиологическая роль принадлежит в гемолитическо­му стрептококку группы А. Этот возбудитель,по данным ряда авторов, обнаруживается при ангине более чем в 80 %, по све­дениям других — в 50—70 % случаев. К частым возбудителям ангины следует отнести также золотистый стафилококк. Из­вестны вспышки ангин алиментарного происхождения, вы­званные зеленящим стрептококком. Вирусологические и кли­нические исследования показали, что аденовирусы также могут быть причиной различных форм ангины, которые фа­рингоскопически неотличимы от микробных ангин.

Проникновение экзогенного возбудителя в слизистую обо­лочку миндалин может происходить воздушно-капельным и алиментарным путем, а также при прямом контакте, однако чаще заболевание возникает вследствие аутоинфекции микробами или вирусами, которые вегетируют на слизистой оболочке глотки в норме.

Экзогенным источником инфицирования является не только больной ангиной, но и бациллоноситель вирулентной инфекции. В основе аутоинфицирования лежит либо ослаб­ление естественных защитных механизмов организма, либо повышение патогенности условно-патогенной или патоген­ной микрофлоры, носителем которой является человек. Чаще всего аутоинфицирование связано с хроническим тонзилли­том.
В зависимости от происхождения следует различать 3 ос­новные формы обычных ангин (по Преображенскому):

  • эпизодическая, возникающая как аутоинфекция при ухуд­шении условий внешней среды, чаще всего в результате местного или общего охлаждения;
  • эпидемическая — следствие заражения от больного чело­века;
  • ангина, возникающая как обострение хронического тон­зиллита.

В большинстве случаев ангины являются обострением хро­нического тонзиллита, в основе которого лежат токсико-аллергические процессы.

В патогенезе ангин определенную роль могут играть пони­женные адаптационные способности организма к холоду, рез­кие сезонные колебания условий внешней среды (температу­ра, влажность, питание, поступление в организм витаминов и т.д.), травма миндалин, конституциональная предрасположен­ность к ангинам (например, у детей с лимфатико-гиперпластической конституцией), состояние центральной и вегетатив­ной нервной системы. Предрасполагающими к ангине факто­рами являются хронические воспалительные процессы в по­лости рта, носа и околоносовых пазухах. Развитие ангины происходит по типу аллергически-гиперергической реакции, что является предпосылкой для таких осложнений, как ревма­тизм, острый диффузный нефрит, и других заболеваний, имеющих инфекционно-аллергический характер.

Классификация ангин.

Для классификации ангин предложено несколько схем, в основе которых различ­ные критерии — клинические, морфологические, патофизио­логические, этиологические и др.

В практике наибольшее распространение получила клас­сификация, предложенная Б.С.Преображенским, которая ос­нована на фарингоскопических признаках, дополненных данными, полученными при лабораторном исследовании, иногда сведениями этиологического или патогенетического характера.

Данная классификация включает следующие формы ангин:

  • I — катаральная,
  • II — фолликулярная,
  • III — лакунарная,
  • IV — фибринозная,
  • V — герпетическая,
  • VI — флегмонозная (интратонзиллярный абсцесс),
  • VII — язвенно-некротичес­кая (гангренозная),
  • VIII — смешанные формы.

К. этому основному диагнозу после получения соответству­ющих данных могут быть добавлены название микроба, вы­звавшего ангину (стрептококковая, стафилококковая и др.), или иные характеристики (травматическая, токсическая, моноцитарная и т.д.).

Среди клиницистов принято подразделять все имеющиеся ангины на вульгарные (или банальные, обычные) и атипичес­кие (редкие).

Для вульгарных ангин характерно наличие 4 общих при­знаков: выраженная симптоматика общей интоксикации орга­низма; патологические изменения в обеих небных миндали­нах; длительность вульгарных ангин не более 7 дней; первич­ный этиологический фактор — бактериальная или вирусная инфекция.

Патологоанатомические изменения, воз­никающие при ангине, характеризуются резко выраженным в паренхиме миндалины расширением мелких кровеносных и лимфатических сосудов, тромбозом мелких вен и стазом в лимфатических капиллярах.

При катаральной ангине миндалины гиперемированы, слизистая оболочка набухшая, пропитана серозным секре­том. Эпителиальный покров миндалин на зевной поверхнос­ти и в криптах густо инфильтрирован лимфоцитами и лейко­цитами. В некоторых местах эпителий разрыхлен и десквамирован.

При фолликулярной ангине происходят более глубокие из­менения в паренхиме миндалины. Возникают лейкоцитарные инфильтраты в фолликулах, в некоторых из них появляется некроз. Те из фолликулов, которые располагаются под эпите­лием, просвечивают через него в виде желтых «просяных» точек, которые хорошо определяют при фарингоскопии. Сли­яние таких нагноившихся фолликулов ведет к образованию многочисленных мелких абсцессов.

При лакунарной ангине в лакунах скапливается вначале серозно-слизистое, а затем, по мере вскрытия в просвет крипт некротизировавшихся фолликулов, гнойное отделяемое. Экс­судат в лакунах состоит из лейкоцитов, лимфоцитов, опущен­ного эпителия и фибрина; постепенно он выступает через устья лакун на поверхность миндалины в виде беловато-жел­тых точечных налетов, создавая фарингоскопическую картину лакунарной ангины. Налеты из устьев лакун могут распростра­няться и соединяться с соседними, образуя более широкие сливные налеты поверх эпителия, которые легко, без повреж­дения слизистой оболочки, снимаются шпателем. Лакунарная и фолликулярная ангины сопровождаются некоторым увеличе­нием миндалин.

При фибринозной ангине эпителиальный покров на какой-то части миндалины отсутствует, его заменяет фибринозный пласт, который с трудом снимается шпателем, оставляя эрози-рованную поверхность.

При герпетической ангине серозный экссудат образует подэпителиальные небольшие пузырьки, которые, лопаясь, остав­ляют дефекты эпителиальной выстилки; одновременно такие же пузырьки могут появляться на слизистой оболочке мягкого неба, щек и губ.

При флегмонозной ангине (интратонзиллярный абсцесс) на­рушается дренаж лакун, паренхима миндалины вначале отеч­ная, затем инфильтрируется лейкоцитами, некротические процессы в фолликулах, сливаясь, образуют гнойник внутри миндалины. Такой абсцесс может локализоваться близко к по­верхности миндалины и опорожниться в полость рта; если он расположен в глубине миндалины, абсцедирование даст соот­ветствующую клиническую картину.

Язвенно-некротическая ангина характеризуется распростра­нением некроза на эпителий и паренхиму миндалины. На миндалинах, а нередко и на небных дужках и стенках глотки возникают язвенные дефекты с грязно-серым налетом.

Клинические формы вульгарных ангин. Среди большой группы ангин наиболее часто встречаются вульгарные (обычные, банальные) ангины, которые возника­ют в связи с внедрением той или иной микробной или вирус­ной инфекции. Эти ангины распознаются в основном по фарин­госкопическим признакам; к ним относятся катаральная, лаку­нарная, фолликулярная, фибринозная и флегмонозная (интратон­зиллярный абсцесс).

Катаральная ангина встречается относительно редко. Заболевание начинается остро, в горле появляются ощущения жжения, сухости, першения, а затем небольшая боль при глотании. Беспокоят общее недомогание, разбитость, головная боль. Температура тела обычно субфебрильная; име­ются небольшие воспалительного характера изменения пери­ферической крови. Фарингоскопически определяется разли­тая гиперемия миндалин и краев небных дужек, миндалины несколько увеличены, местами могут быть покрыты тонкой пленкой слизисто-гнойного экссудата. Язык сухой, обложен. Часто имеется небольшое увеличение регионарных лимфати­ческих узлов. В редких случаях катаральная ангина протекает более тяжело. В детском возрасте чаще всего все клинические явления выражены в большей степени, чем у взрослых. Обыч­но болезнь продолжается 3—5 дней.

Фолликулярная ангина Продромальный период при ангинах непродолжительный, чаще он равен нескольким часам, редко дням. Болезнь начинается обычно с повышения температуры тела до 38—39 °С, однако она может быть и субфебрильной. Сразу появляется сильная боль в горле при гло­тании, часто иррадиирующая в ухо; нередко повышена салива­ция. В связи с выраженной интоксикацией организма возмож­ны головная боль, иногда боль в пояснице, лихорадка, озноб, общая слабость. У детей нередко развиваются более тяжелые симптомы: наряду с фебрильной температурой часто возника­ет рвота, могут быть явления менингизма, помрачение созна­ния. Реакция крови чаще значительная — нейтрофильный лейкоцитоз до 12,0—15,0-Ю'/л, умеренный палочкоядерный сдвиг влево, эозинофилия, СОЭ нередко равна 30—40 мм/ч; появляются следы белка в моче. Ангина вирусной этиологии может протекать без лейкоцитоза. Как правило, увеличены ре­гионарные лимфатические узлы, пальпация их болезненна, может быть увеличена селезенка. Обычно нарушен аппетит, у детей раннего возраста нередко бывают поносы. При значи­тельной инфильтрации мягкого неба или резком увеличении небных миндалин изменяется тембр голоса — появляются но­совой оттенок, гнусавость, однотонность. На пике заболева­ния возможны боли в сердце.

Фарингоскопически определяются разлитая гиперемия и инфильтрация мягкого неба и дужек, увеличение и гиперемия миндалин, на их поверхности видны многочисленные круг­лые, несколько возвышающиеся над поверхностью желтоватые или желтовато-белые точки величиной от 1 до 3 мм. Эти образования представляют собой нагноившиеся фолликулы миндалин, они вскрываются на 2—3-й день болезни, после них остаются быстро заживающие эрозии. Период вскрытия нагноившихся фолликулов часто сопровождается падением температуры тела. Продолжительность болезни 5—7 дней.

Лакунарная ангина . Начало болезни и ее общие симптомы такие же, как и при фолликулярной ангине. Чаще лакунарная ангина протекает тяжелее фолликулярной. Фарингоскопическая картина при лакунарной ангине характе­ризуется появлением на гиперемированной поверхности уве­личенных миндалин островков желтовато-белого налета, вна­чале ограниченных в устьях лакун, а затем все более широко покрывающих миндалину. Иногда отдельные участки налета сливаются и покрывают большую или меньшую часть минда­лины, не выходя за ее пределы. Налет легко снимается без по­вреждения эпителиального слоя. При ангине воспаление раз­вивается, как правило, в обеих миндалинах, однако интенсив­ность и особенности его могут быть разными; например, иног­да на одной стороне может быть картина катаральной или фолликулярной ангины, а на другой — лакунарной.

В период отделения налетов, на 2—5-й день, чаще всего выраженность симптомов уменьшается, однако температура обычно остается субфебрильной до стихания воспалительной реакции в регионарных лимфатических узлах. Продолжитель­ность заболевания 5—7 дней, при осложнениях может затяги­ваться на более длительный срок.

Фиброзная (фибринозно-пленчатая) ангина. В ряде случаев фолликулярная или лакунарная ангина может развиваться по типу фибринозной, когда основой для образования пленки яв­ляются лопнувшие нагноившиеся фолликулы или при лакунар­ной ангине фибринозные налеты распространяются из области некротизации эпителия в устья лакун, соединяются с соседними участками, образуя сплошной налет, который может выходить за пределы миндалин. В ряде случаев фибринозная ангина раз­вивается с первых часов заболевания. Фибринозную ангину иногда называют псевдодифтеритической, ложнопленчатой, дифтероид-ной, подчеркивая тем самым, что, несмотря на внешнее сходст­во, это не дифтерийный процесс. Диагностика в таких случаях основывается только на бактериологическом исследовании маз­ков из различных отделов глотки, рта и носа.

Флегмонозная ангина (интратонзиллярный абсцесс). Внутри-миндаликовые абсцессы встречаются сравнительно редко. Их возникновение связано с гнойным расплавлением участка миндалины; поражение обычно одностороннее. Этиологичес­кую роль в возникновении флегмонозной ангины могут играть вульгарные ангины и травмы мелкими пищевыми инородны­ми телами.

При флегмонозной ангине миндалина гиперемирована, увеличена, поверхность ее напряжена, пальпация болезненна. Небольшие внутриминдаликовые абсцессы могут протекать бессимптомно или сопровождаться незначительными местны­ми и общими явлениями в отличие от паратонзиллярного абс­цесса, который, как правило, протекает с бурной клинической симптоматикой. Созревший абсцесс часто прорывается через лакуну в полость рта или в паратонзиллярную клетчатку.

Течение вульгарных ангин в детском возрасте характеризу­ется преобладанием нарушений общего состояния над мест­ными. У новорожденных и у детей грудного возраста ангины встречаются часто, однако нередко они остаются нераспо­знанными из-за слабовыраженных местных изменений. Кроме того, в этом возрасте изолированно ангины протекают редко, обычно они сочетаются с острым ринитом и фарингитом. Фа­рингоскопически определяются умеренные гиперемия и при­пухлость миндалин и значительное вовлечение в процесс бо­ковых валиков. Особенностью заболевания в детском возрасте является более выраженная реакция регионарных лимфати­ческих узлов и частое осложнение после ангины в виде хрони­ческого лимфаденита, протекающего с субфебрильной темпе­ратурой. Повышение температуры тела у детей при ангине может сопровождаться судорогами, рвотой, явлениями менин-гизма и помрачением сознания; нередко бывают боли в животе и диспепсические явления.

Язвенно-некротическая ангина Симановского—Плаута— Венсана. Возбудителем этой ангины считают симбиоз верете­нообразной палочки (В. fusiformis) и спирохеты полости рта (Spirochaeta buccalis), которые часто вегетируют в полости рта у здоровых людей в авирулентном состоянии (рис. 7.2, в). Факторами, предрасполагающими к заболеванию этой фор­мой ангины, являются снижение общей и местной резистент­ности организма, особенно после перенесенных острых и хро­нических инфекций, болезни кроветворных органов, недоста­ток в пище витаминов группы В и С, ухудшение общих гигие­нических условий жизни, а также местные причины: кариоз­ные зубы, болезни десен, ротовое дыхание и др. Ангина Сима­новского—Плаута—Венсана встречается относительно редко, спорадически, однако в годы бедствий и войн увеличивается частота заболевания и усиливается тяжесть его течения.

Морфологические изменения характеризу­ются некрозом зевной поверхности одной миндалины с образо­ванием язвы и формированием на ее дне рыхлой фибринозной мембраны, под которой имеется зона некроза лимфаденоидной ткани. По периферии некроза располагается демаркаци­онная зона реактивного воспаления, где преобладающей фло­рой являются веретенообразные бациллы и спирохеты.

Клиническая картина. При ангине Симановско­го—Плаута—Венсана жалобы на ощущение неловкости и ино­родного тела при глотании, гнилостный запах изо рта, по­вышение слюноотделения. Температура тела обычно нормаль­ная, повышение ее может указывать на появление осложне­ния. В редких случаях заболевание начинается с лихорадки и озноба. В крови умеренный лейкоцитоз. Регионарные лимфа­тические узлы увеличены на стороне поражения миндалины, умеренно болезненны при пальпации, глотание безболезнен­но. При фарингоскопии в области верхней половины или всей поверхности одной миндалины видны серовато-желтые или серовато-зеленые массы, после их снятия обнаруживается изъязвленная,    слегка   кровоточащая   поверхность.    Некроз обычно захватывает толщу миндалины, образуя кратерообраз-ную язву с неровными краями, дно которой покрыто грязно­ватым серо-желтым налетом. Продолжительность заболевания от 1 до 3 нед, иногда может продолжаться несколько месяцев. Затяжное течение сопровождается распространением некроза на более глубокие ткани и на соседние участки с разрушением десен, твердого неба, выпадением зубов. Язвы в области минда­лины и мягкого неба обычно заживают без больших рубцовых деформаций.

Грибковая ангина (фарингомикоз) встречается в основном у детей раннего возраста и вызывается дрожжеподобными гри­бами рода Candida albicans (95 %) и Leptotryx buccalis (5 %). В полости рта у здорового человека этот гриб встречается часто, однако его патогенность проявляется лишь при сниже­нии сопротивляемости организма. Часто это бывает после ин­фекционных заболеваний и нарушения питания или в связи с дисбактериозом, возникшим после применения антибиотиков, при котором угнетается жизнеспособность кишечной палочки и стафилококков — антагонистов дрожжеподобных грибов, что ведет к бурному развитию последних. Эти изменения в кишеч­нике сопровождаются нарушением биосинтеза витаминного комплекса группы В и К .

Клиническая картина. Грибковая ангина у детей раннего возраста чаще бывает осенью и зимой, характеризует­ся острым началом, температура тела бывает в пределах 37,5— 37,9 °С, но нередко повышается до фебрильной; общие явле­ния при субфебрильной температуре выражены слабо. Фарин­госкопически определяются увеличение и небольшая гипере­мия миндалин (иногда одной), ярко-белые, рыхлые, творо­жистого вида наложения, которые снимаются чаще без по­вреждения подлежащей ткани. Обычно такие налеты располагаются на миндалинах в виде островков, иногда они переходят за границы миндалины. Налеты исчезают на 5—7-й день забо­левания. Регионарные лимфатические узлы увеличены. В соскобах со слизистой оболочки глотки обнаруживают скопле­ния дрожжевых клеток.

Герпетическая ангина вызывается аденовиру­сами, вирусом гриппа, вирусом Коксаки, обнаруживаемые лишь в первые дни заболевания, которое чаще носит споради­ческий характер. Наиболее часто герпетическая ангина бывает у детей, особенно в младшем возрасте. Инкубационный пери­од равен 2—5 дням, редко 2 нед. Заболевание отличается боль­шой заразностью, передается воздушно-капельным и редко фекально-оральным путями.

Герпетическая ангина начинается остро, появляется лихо­радка, температура повышается до 38—40 °С, возникают боли в горле при глотании, головная боль, мышечные боли в облас­ти живота; могут быть рвота и понос. В крови умеренные из­менения — небольшой лейкоцитоз, но чаще легкая лейкопе­ния, незначительный сдвиг формулы крови влево. В редких случаях, особенно у детей, может возникать осложнение — се­розный менингит.

Ангина носоглоточной миндалины (острый аденоидит) в большинстве случаев встречается у детей, что связано с раз­растанием в этом возрасте аденоидной ткани носоглотки; от­носительно редко болеют и взрослые, если эта миндалина не претерпела возрастной инволюции. Воспалительный процесс обычно распространяется с миндалины на слизистую оболочку верхнего и среднего отделов глотки. Этиология острого аденоидита связывается как с микробной, так и с вирусной ин­фекцией. Патологические процессы при ангине носоглоточ­ной миндалины в основе своей такие же, как и при остром воспалении других миндалин.

Клиническая картина. У детей старшего возрас­та и взрослых при остром аденоидите наблюдаются небольшое нарушение общего состояния, субфебрильная температура тела; вначале беспокоит жжение в носоглотке, а затем присо­единяются явления острого ринита: затруднение носового ды­хания, водянистые, слизистые, а затем гнойные выделения из носа. Появляются боли в ушах, гнусавость. В ряде случаев присоединяется острый средний отит, увеличиваются регио­нарные лимфатические узлы.

При фарингоскопии и задней риноскопии отмечают яркую гиперемию слизистой оболочки задней стенки глотки, по ко­торой из носоглотки стекает слизисто-гнойное отделяемое. Носоглоточная миндалина резко набухает, становится гиперемированной, на ее поверхности могут быть точечные или сплошные налеты, как при банальных ангинах небных минда­лин.

У детей раннего возраста и грудных заболевание начинает­ся остро, с повышения температуры тела до 40 °С и нередко с появления общих симптомов интоксикации — рвоты, жидкого стула, раздражения мозговых оболочек. В начальный период часто трудно поставить диагноз; только через 1 —2 дня картина болезни проясняется: затрудняется носовое дыхание, появля­ются выделения из носа, увеличиваются регионарные лимфа­тические узлы. Симптомы острого ринита и острого фаринги­та выступают на первый план. Сильный кашель обычно ука­зывает на то, что воспаление распространяется книзу, слизис­тое отделяемое попадает в гортань и трахею и может стать причиной трахеобронхита или бронхопневмонии. Нередко к острому аденоидиту у детей присоединяется ангина боковых валиков, ангина тубарных миндалин и лимфоидных гранул (фолликулы)  глотки,  а иногда возможна и ангина небных миндалин.

Опасными осложнениями острого аденоидита могут быть катаральный или гнойный средний отит, ретрофарингеальный абсцесс и нагноение регионарных лимфатических узлов, а также общие инфекционные осложнения. Иногда острый аденоидит принимает затяжной характер; при этом температура тела держится на субфебрильных цифрах, что истощает ребен­ка. При дифференциальной диагностике нужно иметь в виду детские инфекционные заболевания, когда может быть отно­сительно изолированное поражение носоглотки.

Острое воспаление тубарной миндалины изолированно встречается относительно редко, чаще сочетается с острыми воспалительными процессами лимфаденоидных образований глотки. Фарингоскопическая картина совпадает с признаками банальных ангин, обычно симптомами являются закладыва­ние ушей и боль при глотании, отдающая в уши. Общее состо­яние ухудшается незначительно; иногда возможно тяжелое те­чение. Лечение проводят, как при банальных ангинах.

Ангина язычной миндалины . Острое воспаление язычной миндалины является относительно редким заболева­нием, встречается в среднем и пожилом возрасте. Определен­ную роль в его этиологии играют травмы во время приема пищи или другой природы. Протекает часто с фебрильной температурой, сильной болью при глотании и нарушением речеобразования. Высовывание языка и пальпация его корня резко болезненны; иногда появляется спазм жевательной мус­кулатуры (тризм — судорожное сжатие челюстей). При осмот­ре с помощью гортанного зеркала отмечаются увеличение и гиперемия язычной миндалины, иногда образуются точечные налеты. В редких случаях возможно абсцедирование корня языка, которое протекает тяжело. Опасным осложнением могут быть отек и стеноз гортани. Редко возникают глоссит (гнойное воспаление языка) и флегмона дна полости рта. Ле­чение проводят по тем же принципам, что и при других анги­нах; при абсцедировании показано срочное вскрытие.